TRAVMATİK EL YARALANMALARI

- 16 Şubat 2018

Genel Prensipler

Travma sonrası üst extremiteye yönelik rekonstrüktif cerrahi girişimler, son yirmi yılda hız kazanmıştır. Mikrocerrahi teknik gelişimi  ve yeni fleplerin kullanıma girmesinin yanı sıra serbest fonksiyonel kas transferleri ve diğer gelişmiş tedavi yöntemleri rekonstruktif girişimlerin ufkunu genişletmiştir. Gelişen tedavi felsefesinin temelinde, defektlerin kapatılması ve fonksiyonel rekonstruksiyonun ikinci seansa bırakılması esası değişmiş, deri, tendon, sinir, damar ve kemiği içeren fleplerle tek aşamalı rekonstruksiyon hedeflenir olmuştur. Bu şekilde gerçekleştirilen primer veya gecikmiş primer rekonstruksiyon, zaman kazandırıcı olmakla kalmayıp, hastanın erken rehabilitasyonuna izin verir niteliktedir.

Travma sonrası tedavinin hedefleri şu şekilde özetlenebilir;

  • Ekstremitenin kurtarılması
  • İşlevselliğin sağlanması/korunması
  • Optimal estetik görünüm
  • Sosyal ve profesyonel hayata dönüşün sağlanması
  • Cost effective (fiyat olarak en uygun) tedavi

Travma sonrası değerlendirme;, üst ekstremitenin fonksiyonel bir bütün olarak ele alınmasını öngörür nitelikte olmalıdır. Yumuşak dokular, tendon, sinir gibi işlevsel yapılar ve iskelet, birbirinden bağımsız birimler olarak düşünülmemeli, oldukça karmaşık bir makinenin bir arada çalışan parçaları gibi algılanmalıdır. Bu nedenle, kompleks yaralanmaların tedavisi, izole yapıların onarımına değil, üst ekstremite ve elin bir bütün halinde işlevine yönelik olmalıdır. Değerlendirme ve Tedavi Planı:

Hasta ilk başvurduğunda sistemik stabilizasyonunu takiben yapılan klinik muayene ve eksploratif girişimden sonra, her hastaya özgü bir tedavi planı oluşturulmalıdır. Bu aşamada cerrahi, sadece tedavi amaçlı olmayıp, fizik muayenenin bir devamı olarak planlamada da önemli bir rol oynamaktadır.

Cerrahi eksplorasyon sırasında, tüm ölü dokular debride edilmelidir ( Şekil). Kemik yapı stabilize edilmeli ve kan akımı sağlanmalıdır. Mümkün olan durumlarda damar, sinir, tendon ve kemiklerin  primer onarımı gerçekleştirilmelidir. Yaralanmanın mekanizması, hastanın genel durumu ve olanaklar dahilinde primer onarım tercih edilir. Debridman sonrası geride kalan dokuların viabilitesi konusunda bir şüphe varsa, yara, 48-72 saat süreyle nemli bir ortam sağlayabilecek bir pansuman ile örtülür ve ertesi gün için ya da en geç 48 saat içerisinde ikinci bir operasyon planlanır.

Kalıcı kapatmaya yönelik operasyon bu seansta gerçekleştirilebilir. Yalnızca, ezilme ve avülziyon türü yaralanmalarda ya da yanık, elektrik yaralanması gibi durumlarda, dokuların viabilitesi konusunda şüphe varsa, kalıcı kapatma operasyonu ilk 5-7 gün içinde olacak şekilde ertelenebilir.(Şekil )

Deri ve Yumuşak Doku Kayıpları:

Travma sonrası üst ekstremitede deri ve yumuşak doku kayıplarına oldukça sık rastlanır. Ekstremitenin kan dolaşımı sağlandıktan sonra ikinci en önemli ihtiyaç, yeterli yumuşak doku örtüsünün yerine konabilmesidir. Kayıp olan deri örtüsünü yerine koymak üzere bir çok teknik geliştirilmiş olmakla birlikte temel yumuşak doku rekonstruksiyonuna yönelik prensipler değişmemiştir. Kısaca, rekonstruktif merdivenin en alt basamağında yer alan basit girişimlerden, üst basamaklarda yer alan daha kompleks girişimlere doğru bir yönelim uygulanmalıdır. Üst ekstremite ve elin işlevsel nitelikleri gözönünde bulundurulduğunda, rekonstruksiyonu için basit deri greftlerinden mikrovasküler doku transferlerine dek geniş bir spektrumda uygulamalar söz konusu olabilmektedir.

Elin deri örtüsündeki kayıplar, epidermis, dermis veya özellikle ezilme ve avülziyon yaralanmalarında olduğu gibi tüm katları içerebilir. Sadece epidermiste bir kayıp söz konusu ise, spontan iyileşme beklenebilir. Bu olmadığı takdirde, uyluktan alınan yarı kalınlıkta deri greftleri ile örtü sağlanabilir. Dermisi içeren kayıplarda yine benzer şekilde deri greftlerinden faydalanılmaktadır. Tam kalınlıkta kayıplarda, kayıp volar yüzde ise, vital yapıları ekspoze edeceğinden, mutlaka flep ile rekonstruksiyon sağlanmalıdır. Defekt dorsal yüzde ise ve tendonlar üzerinde intakt bir paratenon yapısı varsa, yarı kalınlıkta deri greftlerinden faydalanılabilir. Yine benzer şekilde tendonlar ekspoze ise veya daha kozmetik bir görüntü sağlamak amacıyla flep ile onarım tercih edilebilir.(Şekil)

Parmak ucuna yönelik kesici veya künt travma sonrasında, yumuşak doku kaybı kemiği ekspoze etmeyecek şekilde yüzeyel ise, nemli pansumanlar veya yapay deri türevi malzemeler uygulanarak sekonder iyileşme beklenebilir. Volar yüzdeki daha derin yaralanmalarda, ekspoze kemik dokusu az ise, traşlanarak yine sekonder iyileşme beklenebilir. Daha geniş yaralanmalarda, özellikle pediatrik grupta amputatın kompozit greft olarak replantasyonu, V-Y ilerletme flebi, başparmakta volar ilerletme flebi (Moberg), volar translasyon flebi, 2 ve 3. parmaklara yönelik tenar flep, 1-3. parmaklara yönelik Littler flebi, mikrovasküler serbest pulpa transferi ile rekonstruksiyon planlanabilir. Parmak ucunda taktil duyunun korunması önemli olduğundan buradaki yaralanmalarda deri greftleri ile onarım tercih edilmemektedir. Parmak ucu dorsalindeki yaralanmalar, sıklıkla tırnak yatağındaki yaralanmalar ve/veya kayıplarla birlikte olmaktadır. Tırnak altında hematom varlığında, %50’den az bir alanı kaplıyorsa tırnak delinerek hematom drene edilmelidir. Miktar %50’den fazla ise, tırnak kaldırılarak tırnak yatağı eksplore edilmelidir (Şekil ). Tırnak yatağı laserasyonları, büyütme altında 6/0,7/0 absorbabl suturlerle onarılmalıdır. Tırnak yatağındaki kayıplarda, miktar primer onarıma izin vermeyecek kadar büyük ise ve temiz bir yara söz konusu ise, ayak parmağından tırnak yatağı grefti alınabilir. Kozmetik kaygının olmadığı durumlarda ve tırnak yatağındaki defekt totale yakınsa, geride kalan germinal matriks eradike edilerek tırnak yatağı yerine deri grefti uygulanabilir.

Orta ve distal falankslar üzerindeki derin defektlerin rekonstruksiyonunda, defekt küçük ve volar yerleşimli ise, transpozisyon flepleri ya da revers homodigital ada flebi tercih edilebilirken, daha büyük defektlerde cross-finger flep, homo-digital ada flebi, mid-falangeal ada flebi, hetero-digital aksiyel ada flebi ve tenar, hipotenar ve kite flepleri gibi küçük serbest flepler kullanılabilir. Dorsal yerleşimli küçük defektlerde transpozisyon flepleri, revers homodigital ada flebi, daha büyük defektlerde ise revers cross-finger flep, digitometakarpal flep, dorsal metakarpal ada flebi, hetero-digital aksiyel ada flebi ve yine küçük serbest flepler tercih edilebilir.Daha proksimaldeki defektlerde, parmak korunamayacak kadar ağır bir hasar söz konusu ise ray amputasyon, rekonstruksiyona değecek durumlarda ise kasık flebi, dorsal metakarpal flep, ve serbest flepler ile onarım düşünülebilir.

Tendon ve Kas Yaralanmaları:

Tendon bütünlüğünün bozulması laserasyon veya avülziyon hasarına bağlı oluşabilir. Avülziyon hasarında, tendon en zayıf olduğu yerden kopar. Bu sıklıkla muskulotendinöz bileşke bölgesinde olmakla birlikte özellikle 4. parmakta tendonun kemiğe yapıştığı yerde de olabilir.

Travmatik tendon laserasyonları, sıklıkla fleksor yüzde olur. Fleksor tendon anatomisinin göreceli karmaşıklığı nedeniyle, geçmişte bu yaralanmaların tedavisi için çeşitli yaklaşımlar ortaya atılmıştır. Ancak, cerrahi tekniğin gelişmesi, deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilen operasyonlar ve iyi eğitimli el fizyoterapistlerince uygulanan rehabilitasyon sonucunda elde edilen fonksiyonel sonuçların öngörülebilir olmasını sağlamıştır.

Fleksor Tendon Yaralanmaları:

El bileğine dek olan fleksor tendon yaralanmaları sıklıkla pulley sistemi denilen fibröz yapılı rijid tüneller içerisinde gerçekleşmektedir. Bu tünel yapısı içinde derin ve yüzeyel fleksor tendonların yakın ilişki halinde bulunması, yaralanma sonrası burada oluşabilecek yapışıklıların etkili bir interfalangeal eklem fleksiyonunu engellemesi ile sonuçlanabilmektedir. Mümkün olan her durumda, fleksor tendon kesilerinin primer onarımı önerilmektedir. Derin fleksor tendonun primer onarımı, kesi hattının 3,4 ve 5. parmaklarda distal falankstaki insersiyon noktasına 1 cm, işaret parmağında ise 1.5 cm mesafede olduğu durumlarda ya da pulley sisteminin proksimalinde kalan el bileği bölgesinde ise önerilmektedir. Bunun yanısıra, 8 yaşından küçük çocuklarda kesi hangi seviyede olursa olsun primer onarımı savunan görüşler vardır.Yüzeyel ve derin tendonların birbirleriyle yakın ilişkide bulundukları decussation bölgesindeki kesilerdeki tedavi yaklaşımları değişkenlik göstermektedir. Bazı cerrahlar yalnızca derin tendonu onarırken, bazıları derin tendonun yanısıra yüzeyel tendonun da tek bir slip’ini onarmayı tercih etmektedirler.

Serbest  tendon  grefti ile fleksör tendoplasti genellikle her iki fleksör tendonu ( derin ve yüzeyel ) Zone II bölgesinde yaralanmış, yara şartlarının primer onarıma izin vermediği olgularda ve tendonların primer onarıma müsaade etmeyecek kadar kısaldığı durumlarda, fleksör kılıf(pulley sistemi) yeterli ise  uygulanır (Şekil). Yaranın durumu iyi ve eklem hareketleri pasif olarak olabildiğince tam olmalıdır ( Boyes kriterleri Grade 1,2 ). Hareketleri kısıtlayan eklem hasarı, parmakta trofik değişikliklere sebep olan dijital sinir yaralanmaları ve multipl doku hasarının olduğu durumlarda  Boyes kriterleri Grade (3,4,5 ) tek seanslı onarımlar yerine tendon protezi ile birlikte iki seanslı fleksör tendon onarımları tercih edilmelidir..Tendon protezi kullanımı, önceden ameliyat edilmiş, kılıf ve pulley sistemleri zarar görmüş olgular ile sınırlandırılmalıdır.

Ekstansor Tendon Yaralanmaları:

Ekstansor sistem, yüzeyel yerleşimleri ve ince yapıları ile travmaya çok açıktır. Fleksor yüzün aksine, yaralanan ekstansor tendon, yumuşak doku ile aradaki bağlantılar ve tendonlar arası ilişkiler nedeniyle retrakte olmamaktadır. Bu cerrahi için bir avantaj olsa da, böyle yapışıklığa açık bir anatomik yapı, postoperatif dönemde erken rehabilitasyon uygulanmadığı takdirde, fonksiyonu kısıtlayıcı nitelikte olabilir. En uygun cerrahi teknik, yaralanma bölgesine göre değişmektedir. Metakarplar üzerindeki bir keside modifiye Bunnel tekniğinin oldukça güçlü bir onarım sağladığı bilinmekle birlikte, proksimal falanks üzerindeki kesilerde bu tekniğin yanısıra modifiye Kessler yöntemi de olumlu sonuç vermektedir. Kullanılan teknikten bağımsız olarak, proksimal falanks distalindeki kesilerde, kırık ve eklem kapsülü hasarı ile birlikte olan yaralanmalarda, enfeksiyon, yumuşak doku kaybı varlığında veya ezilme tarzı yaralanmalarda sonuçların daha kötü olması beklenmektedir.

Sinir Yaralanmaları

Eldeki sinir yaralanmaları, sıklıkla tendon ve yumuşak doku gibi komşu yapıların yaralanmaları ile birlikte olmaktadır.. Kesi proksimalindeki motor ve duyu liflerinin distaldeki hedef organa doğru rejenerasyonunu engelleyebilecek gerek onarıma gerekse de yaralanmaya bağlı faktörler sonucu olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle sinir onarımı en az skarla iyileşmenin sağlanabileceği koşullarda, gerekirse sekonder olarak gerçekleştirilmelidir.Yine kesi distalindeki doku perfüzyonunun yetersiz olduğu durumlarda sinir rejenerasyonu etkileneceğinden, öncelikle vasküler rekonstruksiyonun ve uygun yumuşak doku yatağının sağlanması ve sinir onarımının bu koşullarda gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Kesi hattının proksimal ve distalindeki sinir uçları, sağlıklı fasiküller görülünceye dek rezeke edilmeli  ve daha sonra onarım gerçekleştirilmelidir. Sinir uçları, mümkün olan en az gerginlikle ve minimal yabancı cisim kullanımı ile biraraya getirilmelidir. Aşırı gerginlik olan durumlarda araya sinir grefti veya benzer bir doku ile onarım sağlanmalıdır.  Miks multifasiküler bir sinirin onarımı söz konusu ise, aksial planda mutlak bir uyum sağlandıktan sonra onarım gerçekleştirilmelidir. Onarım tekniği, kesi bölgesine ve onarım zamanına bağlı olarak, fasiküler, grup fasiküler veya epinöral olarak değişebilir. Eğer operatör,yaralanmış sinirin topografik anatomisinden emin ise onarım grup fasiküler olarak yapılabilir ancak duyu ve motor sinirlerin birbirine karışabileciği ve yanlış koaptasyon şüphesi var ise onarım tekniği epiperinöral olmalıdır.(Şekil)

Amputasyonlar:

Mikrocerrahi tekniğin gelişmesi ile ampute el ve parmakların replantasyonu mümkün hale gelmiştir. Ancak replantasyon her koşulda ideal çözüm değildir. Yaralanmanın cinsi, zamanı, yaralanma bölgesi ve hastanın sosyoekonomik durumu replantasyon kararında gözönünde bulundurulması gereken noktalardır.Başparmak amputasyonlarında ve birden fazla parmağı içeren yaralanmalarda uygun koşullar altında replantasyon denenmelidir.Aksine, 65 yaş üzerindeki ve/veya genel durumu iyi olmayan hastalarda, ezilme türü yaralanmalar ve avülziyonlarda, ciddi kontaminasyon ve uzun süreli iskemi varlığında replantasyon kararı geri planda tutulmalıdır.

İdeal koşullarda replantasyon için iki cerrahi ekibin varlığı önerilmektedir. Bir ekip tarafından ampute parça debride edilir, gerekli miktarda kemik kıslatılması gerçekleştirilir ve mikroskop altında arter, ven, sinir ve tendonlar işaretlenir. İkinci ekip alıcı bölgenin debridmanını takiben buradaki arter, ven ve tendonları replantasyon için hazırlar. Sırasıyla kemik fiksasyonunu takiben, ekstansor ve fleksor tendon onarımı, dorsal venlerin anastomozu, arterlerin anastomozu ve reperfüzyonu takiben sinir ve yumuşak doku onarımı gerçekleştirilir. Başarılı bir replantasyonu bile takiben, fonksiyonel sonuçların ideal olmadığı ve birden fazla ek operasyona ihtiyaç duyulabileceği akılda tutulmalıdır.

Kompartman Sendromu

Sıklıkla önkol kaslarında bazen elin intrinsik kaslarında ağır bir cisim altında kalma, kırık ve kırıksonrası aşırı sıkan sirküler alçı, supra kondiler humerus kırığı gibi sebepler ile kasların etraflarını çevreleyen fasyanın içinde sıkışması ve iskemik muskuler fibrozisle sonuçlanabilecek şekilde kompartman basıncının artmasıdır. Normalde kasın kompartman basıncı 0-8 mm Hg dir ,komparman  sendromu geliştiğinde bu basınç 30-50 mm Hg ye yükselir.Bu durumdan en çok etkilenen yapılar fleksör digitorum profundus,fleksör pollisis longus kasları ve median sinirdir.Klinik değerlendirmede olaya neden olan patolojinin ( sirküler yanık, kemik fraktürü vs) neden olduğu ödem ve ağrı ön plana çıkar. Ağrının karakteri inatçı,progresif, immobilizasyon ile gerilemeyen ve parmakları pasif germe ile artan yapıda olmasıdır.Bazen his kaybı olabilir.Öncelikli tadavimiz önkol ve elde uygun fasiyotomiler ile kompartman basıncını düşürerek olayın iskemik kontraktüre dönüsmesini engellemek olmalıdır (Şekiller). Kompartman basıncı ölçülemese bile , en ufak bir şüphede fasiyotomi uygulanmalıdır. Geç dönemde gelen olgularda ise debridman ve ileriki restoratif operasyonlara ( tendon transferi veya fonksiyonel kas transferi) zemin hazırlayacak onarımların yapılması gerekir.

Fleksör Tendon Yaralanmalarında Boyes Sınıflaması

A tenar ve hypotenar kaslar arasında karpal tüneli rahatlatan palmar insizyon,B elbileğinde insizyonun median sinirin palmar kutanöz dalını korumak , kontraktür gelişimini önlemek  ve Guyon kanalında ulnar siniri rahatlatmak için horizontal olarak  ulnar tarafa dönüşü,C uzunluğu en az 5 cm olacak şekilde hazırkanan flep median sinirin ekspoze olmasını engeller,D medial epikondil bölgesinden hazırlanan flep antekubital bölgede median sinir ve brakial arterin üzerini kapatır, E insizyon brakial arteri takiben yukarı doğru uzanır.