TRAVMATİK BRAKİAL PLEKSUS YARALANMALARI

- 21 Ocak 2020

Erişkin yaş grubunda görülen brakial pleksus yaralanmalarında tedavi son 40 yıl içinde paralize olan ekstremitenin amputasyonundan, sinir rekonstrüksiyonuna kadar önemli bir gelişim göstermiştir. 1949’da Hendry A.M., bu dönemde tüm dünyada yaygın olarak kabul gören stratejileri, üst ekstremitenin amputasyonu + omuz artrodezi + üst kol(upper arm) protezi veya omuz artrodezi + dirsek düzeyinde bir posterior kemik bloğu + parmaklara tenodez olarak tarif etmiş. 1966’da Seddon interpozisyonel sinir greftleri ve interkostal sinir transferleri ile kabul edilebilir sonuçlar ortaya koyduğundan beri, bu alanda yapılan  rekonstrüktif mikrocerrahi de ilerleme kaydetmiştir.

Dünya genelinde motosiklet kazaları etiolojide ilk sırayı alırken, ülkemizde motosiklet kullanımı nispeten daha az yaygın olduğu için diğer trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve ateşli silah yaralanmaları daha fazla dikkat çekmektedir.

Tanı için, önce eşlik eden organ ve doku yaralanmaları saptanmalıdır. Sebep eğer künt travma ise, bu travma esnasında ekstremitenin pozisyonu soruşturulmalıdır. Fizik muayene sırasında hastadan belden yukarı soyunması istenir ve hasta soyunurken de paralize olan ekstremiteyi ne kadar kullandığı gözlenir. Horner belirtisi, scapula alata, omuz subluksasyonu varsa not edilir. Brakial pleksustan innerve olan tüm kas gruplarının güçleri,  BMC’in 1’den 5’e kadar olan sınıflamasına göre puanlandırılır. Tüm ekstremitenin duyusal haritası çıkarılır ve hastanın ağrıları olup olmadığı, varsa tarzı, yayılımı sorulur. Supraclavicular bölgede Tinel (+) ise yayıldığı dermatoma ait kökte rüptür olduğunu gösterir.

Radyolojik incelemelerde saptanabilecek humerus, clavicula, scapula kırıkları, iki seviyeli olabilecek bir yaralanma açısından uyarıcı niteliktedir. Pleksus için en iyi bilgiyi standart ve BT myelogramlar verir. Tanı, ilgili dermatom veya myotomdaki patolojiler, eğer myelogramlarda kendi köklerinde pseudomeningosel keseleri ile seyrediyorsa avülsiyon (supraganglionik lezyon), normal kök görünümü varsa rüptür (infraganglionik lezyon) lehine kuvvetlenir. İnspiratuar – ekspiratuar akciğer grafilerinde saptanabilecek diyafragma elevasyonu frenik sinirin de leze olduğunu gösterir.    

Tanı konusunda en çok yol gösteren yöntemlerden biri de EMG’dir. Wallerian dejenerasyon sonucunda oluşan spontan elektrik deşarjları, (+)sivri dalgalar ve fibrilasyonlar(denervasyon potansiyelleri) görülebilmesi için en az 3 hf.nın geçmesi gerekir. Bu dönemden sonra yapılacak EMG’ler sağlıklı sonuçlar verebilir. Paraspinal kaslardan yapılan kayıtlarda (lamina testi) uyarı alınmadığı gibi, bu kökün innerve ettiği kaslardan da uyarı alınamaması lezyonun infraclavicular olduğuna dair önemli bir bilgi verir. Ameliyat sırasında uygulanan somatosensoriyal uyarılmış potansiyel ölçümleri de avülsiyon – rüptür ayırımı konusunda bir fikir verebilir. Ama en önemli tanı kriterleri, ameliyat sırasında ortaya konan sinirlerin bir sinir stimülatörü yardımıyla uyarılarak, alınan kasılma cevabını gözlemek, ayrıca örnek alınan sinirlerdeki aksonların varlığını, yine varsa ganglion hücresini (avülsiyon lehine) saptamaktır.

Tedavi stratejilerini belirlerken denervasyon zamanı, yani yaralanmadan itibaren kasların sinir stimülasyonundan yoksun kaldıkları süre; hangi köklerin rüptür, hangi köklerin avülsiyon şeklinde yaralandığının saptanması çok önemlidir.

Obstetrik ve erişkin tip yaralanmalarda strateji tamamen farklıdır. Obstetrik vakalarda daha çok üst köklerin tutulduğu traksiyon yaralanmaları dikkati çeker. Bu yaralanmalarda, lezyon genelde devamlılığı olan nöroma şeklinde iyileşeceği için, ağır sekelli de olsa omuz ve dirseğe ait bir takım hareketler kazanılır. Bu durum, çocuğun rehabilitasyonu ile uğraşan kişilerde çoğu zaman yanlış bir iyimserliğe yol açarak, bu hastanın sinir cerrahisinden fayda göreceği altın dönemi kaçırmasına neden olabilir. El tutulumu olan bebeklerde ise, 1 yaşı geçmeden yapılacak sinir rekonstrüksiyonları, motor ve duyu fonksiyonlarda bir geri kazanım vaat etmektedir. Travmanın natürü ve sinir köklerinin vertebrayı terk ettikten hemen sonra kendisini koruyan bağ dokusunun daha az esnek olması nedeniyle 3. ay sonunda geri dönmeyen fonksiyonlardan daha fazla bir gelişim beklemek hayalcilik olur. Bu açıdan, sinir cerrahisi erişkinlerde daha ön planda ve mutlak suretle yaralanmayı takip eden bir yıl içinde mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Zira, omuz kuşağı kasları ile yapılacak tendon transferlerinden yararlanma şansı erişkinlerde daha azdır. Mesafenin uzunluğu, rejenerasyon potansiyellerinin bebeklere göre daha yavaş olması nedeniyle, en erken müdahalelerde dahi elin motor fonksiyonlarının geri kazanımı çok zordur. Erişkin pleksus cerrahisinin ana amaçları omuz stabilitesini, dirsek fleksiyonunu ve elin duyusunu sağlamaktır. Bu temeller üzerinde, dirsek ekstansiyonu, el bileği artrodezi ve çeşitli fonksiyonel kas transferleri ile ele işlev kazandırmak hedeflenir. Sinir cerrahisinde, rüptüre olduğu saptanan kökler için, sinir greftlemesi yapılırken; avülsiyonlarda spinal aksesuar sinir, frenik sinir, interkostal sinirler, kontralateral C7 kökü gibi başka kaynaklar yaratılarak nörotizasyon yapılır.  

Leave a Comment